Спецпроект клиники Три сестры
Спецпроект клиники Три сестры

«Нужно не бояться суеверий и подготовить медицинские документы и лекарства заранее»

Терапевт клиники Рассвет Анна Рамеева — о лечении пациентов с несколькими хроническими заболеваниями
Пандемия коронавируса заставила весь мир задуматься о пожилых и ослабленных людях. О специфике терапии для пациентов с несколькими хроническими заболеваниями и о мерах предосторожности в связи с COVID-19 мы поговорили с терапевтом клиники «Рассвет» Анной Рамеевой.
Как правильно называть пациентов с несколькими болезнями?
В 70-е годы прошлого века американский эпидемиолог Элван Файнштейн (Alvan Feinstein) предложил называть две и более болезни у одного пациента полиморбидностью или коморбидностью.

Примечание: Большинство клиницистов используют эти термины как синонимы, в то же время научный взгляд на проблему указывает на нетождественность этих понятий. Полиморбидность рассматривается учеными как сосуществование у пациента двух и более заболеваний, не связанных между собой патогенетически (бронхиальная астма и близорукость). А коморбидность – это когда заболевания связаны между собой механизмом развития (онкология и ВИЧ).
Расскажите подробнее, какой риск несет в себе статус коморбидного пациента?
Например, у пациента рак толстой кишки и он приходит ко мне за заключением перед операцией. Я его обследую, и выясняется, что у пациента ишемическая болезнь сердца. Несмотря на, казалось бы, разную природу данных заболеваний, они тесно связаны общими факторами риска. Это употребление пищи с высоким содержанием животного белка, рафинированных углеводов и дефицитом клетчатки, ожирение, гиподинамия, избыточное употребление алкоголя и курение. Оба заболевания определяют прогноз для жизни, то есть являются конкурирующими. При этом ишемическая болезнь сердца во многом определяет возможности хирургического лечения колоректального рака: как пациент перенесет наркоз, послеоперационный период, само вмешательство.
Почему для коморбидных пациентов опасность тяжелого течения при заражении коронавирусом более высока?
Коронавирус SARS-CoV-2 страшен тем, что может вызвать тяжелое поражение легких – острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Это такой неадекватный, чрезмерно активный и агрессивный ответ организма на вирус в виде цитокинового шторма. Происходит выброс биологически активных веществ в ткань легкого, который фактически приводит к ее саморазрушению. Цитокиновый шторм характерен для тяжелого течения любой вирусной пневмонии, в том числе гриппозной, но SARS-CoV-2 вызывает это намного чаще. Коморбидный пациент живет в очень хрупком равновесии на фоне многокомпонентной терапии. Любое внешнее вмешательство, будь то хирургическое лечение, травма, инфекция, могут запустить сложный механизм декомпенсации – ухудшается течение заболеваний и состояния пациента в целом.
Коморбидные состояния чаще встречаются у пожилых людей. И тем не менее в группе риска по COVID-19 есть и молодые люди. Кто они?
Коморбидность, действительно, существенно повышается с возрастом. Она встречается только у 10% пациентов в возрасте до 19 лет, при этом у людей старше 80 лет это состояние диагностируется уже в 80% случаев. В зоне риска по COVID-19 молодые пациенты с заболеваниями бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы, онкологическими, ревматологическими заболеваниями, нефритами (болезнями почек), требующими активной иммуносупрессивной терапии, то есть искусственного подавления иммунитета.
Как обычно происходит назначение препаратов при конкурирующих заболеваниях?
Мы следуем принципам доказательной медицины и опираемся только на клинические исследования. У них есть один условный недостаток – они дают стройные алгоритмы действий по каждому конкретному заболеванию. А мы чаще имеем дело с сочетанием взаимосвязанных или не взаимосвязанных заболеваний. И поэтому нам каждый день, в рамках доказательной медицины, приходится делать собственный сложный выбор, какое лечение назначить.

Например, такой случай. Пациент 60 лет жалуется на многолетнюю изжогу. Мы делаем гастроскопию, тесты, и обнаруживаем у него хеликобактер-ассоциированный гастродуоденит (воспалительное заболевание пищеварительного тракта, связанное с размножением бактерии Helicobacter pylori). А еще у пациента мерцательная аритмия и сахарный диабет. То есть он уже принимает минимум два препарата для коррекции повышенного давления, еще один для снижения холестерина крови, один антикоагулянт – кроверазжижающий препарат и один-два для контроля ритма сердца. Плюс инсулин и еще один сахароснижающий препарат. А еще у него нарушение функции почек, поэтому он получает активную форму витамина D, чтобы не началось тяжелое поражение костной ткани. Плюс два препарата для контроля над приступами подагры. Итого он уже принимает 11-12 препаратов. Не лечить гастрит у такого пациента мы не можем, потому что антикоагулянт, который он пьет, может вызвать желудочно-кишечное кровотечение. Состорожничать с дозами или комбинацией и не получить эффект вообще тоже опасно. Как его лечить? Да, существует классическая трехкомпонентная схема – два антибиотика и средство, понижающее кислотность желудочного сока. Но если мы пойдем по этой схеме, мы спровоцируем непримиримую борьбу, как минимум, одного антибиотика с теми препаратами, которые пациент уже принимает и не может отменить. Здесь и начинается творчество врача, когда третья линия вынужденно становится первой и так далее.
Что случится, если такой пациент заболеет пневмонией?
Да, такой пациент может заболеть пневмонией, не обязательно COVID-19, пневмонией пневмококковой или микоплазменной. В силу почечной недостаточности и сахарного диабета резерв иммунной системы снижен, и течение болезни будет более тяжелое. Мы будем обязаны назначать ему антибиотикотерапию. Она войдет во взаимодействие с уже принимаемыми препаратами и это, наряду с инфекционным возбудителем, станет дополнительным риском равновесию внутренней среды организма, которого, как нам казалось, мы сумели достичь ранее. Кроме того, у такого пациента могут быть изменены как параметры распределения препарата в организме, так и его выведения. Со стороны врача всё это требует большого внимания. А со стороны пациента – понимания, доверия и соблюдения рекомендаций врача.
Если коморбидный пациент заразился коронавирусом и его госпитализируют, что ему обязательно нужно сказать врачам?
Любая госпитализация – это стресс. Пациент может растеряться и многое забыть, рассказывая о своем здоровье. Нужно не бояться суеверий и приготовить медицинские документы и лекарства заранее. Идеально, если на руках будет относительно свежий лист осмотра врачом, у которого пациент длительно наблюдается. Там должна быть отражена история хронического заболевания, сформулирован полный диагноз, указаны рекомендации по лечению. Препараты, которые пациент длительно принимает, нужно брать с собой.
Как быть, если у человека была запланирована плановая операция?
Плановые госпитализации в настоящее время отменены. Все. Везде. Госпитализации по экстренным показаниям (острый живот, кровотечения, травмы, инфаркт миокарда, инсульт) проводятся с учетом инфекционного статуса в обычные отделения или учреждения, профилированные для приема пациентов с коронавирусной инфекцией.
Что вы можете посоветовать коморбидным пациентам на карантине, кроме того, что нужно оставаться дома?
Во-первых, да, оставаться дома, строго соблюдая правила личной гигиены. Самостоятельно ходить в магазин и аптеку пожилым людям или страдающим несколькими хроническими заболеваниями недопустимо. Внешние контакты нужно сократить до минимума: волонтеры, соцработники, родственники, приносящие продукты и лекарства, не должны заходить в квартиру. Уехать в глушь не самый оптимальный вариант, если при этом нет дистанционной связи с врачом, который длительно ведет пациента.

Во-вторых, нужна физическая активность. Дома люди меньше двигаются, а едят они столько же или даже больше, потому что еда нас успокаивает. Это создает предпосылки для дестабилизации артериального давления, увеличения массы тела, появления и усугубления отеков, увеличения сахара крови. Физическая активность в условиях самоизоляции необходима, она снижает риск венозных тромбозов, позволяет улучшить углеводный и липидный обмен. Это очень важно для пациентов с сахарным диабетом, с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Делайте посильный объем упражнений, тренировка должна быть в радость.

Есть ли какие-то стандартные рекомендации, которые вы обычно даете пациентам с коморбидными состояниями?
Людям в группе риска важно систематически проходить плановую вакцинацию. В частности, пневмококковую инфекцию можно предупредить, сделав вовремя прививку. Или не предупредить, но обезопасить себя от осложнений. Когда мы пропагандируем, например, ежегодную прививку от гриппа, мы ставим себе первоочередной задачей не отсутствие болезни как таковой, а именно отсутствие тяжелых, фатальных осложнений.
Текст: Екатерина Бондаренко
Фото: Арсений Парамонов